5 ou a idade dos porquês

“There is nothing that can’t be done. If you can’t make something, it’s because you haven’t tried hard enough.” - Sakichi Toyoda-



O método dos 5 Porquês teve origem no Sr Toyoda, fundador da Toyota, e não poderia ter origem mais respeitável. Ainda se tal não fosse suficiente ao pai do Lean Manufacturing se atribui a defesa das suas virtudes: “go to the gemba and ask ‘why' five times about every matter”


A minha experiência não é assim tão encorajadora. Vezes sem fim me vi num jogo de “gato e rato” sem fim à vista, ou pior: em becos sem saída. Analisemos então o processo e perguntemo-nos porquê.



O Propósito


Uma das leis de Murphy é a de “O que pode correr mal, correrá mal”. Mas a realidade é a que problemas são a massa de que são feitos os nossos dias e as oportunidades que se nos apresentam para progredirmos, individualmente e colectivamente.

Indo mais fundo, na razão pela qual os problemas ocorrem, vemos na mesma lei de Murphy a causa raiz comum a todos eles:

Ocorreram porque puderam ocorrer


Efectivamente, cada problema ou defeito só ocorre porque pôde e assim voltará a acontecer; enquanto possa. Regressará até que não possa mais, até que retiremos de vez a condição que a permite, ou a causa raiz. Aquela que está na sua origem e que desencadeia uma sucessão de eventos que resulta no sintoma perceptível a que chamamos problema, como aquele animalzinho microscópico que circula na nossa corrente sanguínea e nos faz febris.


Enquanto puder acontecer, acontecerá e repetidamente teremos que lidar com as suas consequências, manifestas das mais diferentes formas, nem sempre de fácil ligação, esgotando nesse esforço as nossas energias.


Ou fazemo-nos fortes, seguimos-lhe o rasto impiedosamente e matamo-lo no seu cobarde covil. O propósito desta metodologia é simplesmente esta: percorrer o rasto que a falha no processo deixou, em sentido inverso para lhe descobrirmos a origem, ou a causa raiz, e descobrindo-a eliminá-la em definitivo, se para isso tivermos o engenho.



A metodologia


Segue a causa e a solução aparece; segue o processo e o resultado aparece.


Sigamos em detalhe para o processo e perguntemo-nos onde possam estar as causas deste problema, enquanto tal, teremos a pista para algumas soluções.


Como já referimos, o processo é de uma grande simplicidade:


1. Tem origem num problema;

2. Fazem-se consecutivamente 5 vezes a pergunta do porquê ter ocorrido;

3. Identifica-se a causa

4. Determina-se a solução.


Certo. Certo? Sim, talvez: pelo menos até à próxima.


Então, passo a passo onde podem estar os problemas?. E lembrem-se eles


“ocorrerão porque podem ocorrer”.


1. A descrição do problema


Analisando retrospectivamente posso claramente identificar que nem sempre os intervenientes parecem estar realmente empenhados na resolução do problema, por não lhe darem a importância devida, face a outras questões que os possam estar a perturbar.


Percorrendo a cadeia de relações causa-efeito, numa sequência de porquês, avizinho 2 potenciais causas:

a primeira prende-se com a descrição do problema

a segunda relaciona-se com a noção do impacto do mesmo


Ambos condicionam a eficácia do processo e enquanto que o primeiro pode gorar os mais genuínos esforços dos intervenientes, o segundo pode minar definitivamente a sua predisposição, para colocar nele a dedicação mental que pressupõe, colocando de parte outras questões que possam ser vistas como mais pertinentes;


Proponho então que nos concentremos na clarificação do problema, apontando onde e como surge para que o processo em que ocorre esteja identificado e que se entenda a extensão do impacto que possa ter causado ou que possa vir a causar a valores que sejam caros à organização.


2. O(s) modo(s) de falha


Quando pensamos nos 5 porquês temos tendência a imaginar uma linha contínua para seguir, desde o sintoma até à sua origem. Infelizmente um mesmo sintoma pode ter origem em várias causas, tal como não temos febre só em caso de gripe.


Não identificarmos estas ramificações resultará inevitavelmente em que algumas das causas possam permanecer recorrentes e pode levar-nos a optar não pela solução mais eficaz, mas a mais fácil.


Para evitarmos esta tentação, o melhor será questionarmo-nos se há um só porque em cada iteração. Para sermos exaustivos deveremos também considerar erros na detecção do problema. Deste comportamento originará um percurso que não sendo linear nos levará não a uma mais a várias medidas correctivas.


3. O gemba


Go to the gemba” diria Tahichi Ohno exaltado por só agora surgir a necessidade de agirmos junto do “local do crime”. “Respect the people” reforçaria lembrando da necessidade de se ouvirem as pessoas que lidam com o processo rotineiramente.


Muitas vezes os participantes estão mais próximos dos processos donde se identificou a falha, ou o sintoma, que de onde esta teve origem. À medida que se percorre a cadeia de causa-efeito em cada porquê podem já não conhecer os ambientes em causa. Mesmo que sejam próximos dos processos onde se deu a falha, o momento há muito passou e é fundamental que a proximidade ao gemba possa permitir replicar e entender o evento que o originou.


A chave, independentemente do local onde os Porquês são respondidos prende-se com os seus alicerces nos factos reais e não na percepção dos participantes. Nesse sentido mais importante que o local é o conhecimento que os participantes tenham dos acontecimentos que precedem a falha.


4. Os n porquês


Podemos dizer com segurança que a causa não ocorrerá em resposta ao 1º porquê e para evitar que haja precipitação na solução o moderador deve avançar rapidamente para o porquê seguinte. Mais tarde poderá sempre voltar para trás e rever possíveis ramificações e/ou soluções mas é fundamental que evite a ratoeira da solução precipitada.


Como me prece óbvio, os 5 Porquês não são necessariamente 5, podem ser 3 ou 7. Suponho que à 5ª já estaremos muito perto e saberemos disso ou estaremos mais perdidos e sabermo-nos já na 5ª sem um porto à vista dá-nos um sinal que algo possa não estar a correr muito bem.


O fundamental é sabermos identificar que nos estamos a aproximar de uma causa no sentido em que é algo que podemos de facto intervir e corrigir.


Mais que quantidade a maior ratoeira é qualidade. Por muito que as pessoas que intervêm no processo em causa possam ter a sua quota parte na responsabilidade da ocorrência não podemos permitir que se foque no erro humano. Procuramos a falha sistémica mais que a falha humana; esta só é relevante na óptica da máxima de Murphy: o operador falhou porque pôde. Garantir que não pode é o objectivo.


5.A(s) causas raiz


Eu muito me perguntei, e vi outros perguntarem quando sabemos que finalmente chegámos à causa raiz. Na realidade, sendo absolutamente pragmática a causa raiz não é um conceito abstracto mas apenas algo que em diferentes condições despoleta diferentes respostas, sendo que uma delas é aquela que deu origem ao problema.


Ao perguntarmos se a “causa” tem o poder de provocar o defeito ou a ocorrência estaremos na presença de, pelo menos, uma causa raiz.


Se é suficiente ou não saberemos apenas quando respondermos positivamente à pergunta: podemos agir sobre esta causa e corrigi-la?


6.A(s) acção correctiva(s)


São acções correctivas que procuramos, soluções à prova de bala (para que não possam acontecer). Uma medida de urgência poderá estar a condicionar o raciocínio dos presentes se não se tiverem desde já tomado as acções imediatas para conter o problema e minimizar os seus efeitos.


É então fundamental que não embarquemos numa atitude fundamentalista de querermos resolver o problema antes de lhe pormos um tampão.


O âmbito desta metodologia não é tanto a de identificar ou classificar soluções quanto à sua eficácia na solução do problema, mas sim a de identificar as causas raiz. Ainda assim não resisto a apontar uma cautela: pensemos em soluções à prova de erro, em detrimento de soluções de inspeção, cuja eficácia se sabe muito reduzida e muito dependente do operador e consequentemente passível do tal erro humano.

Lembrem-se: queremos que, sempre que possível, não possa voltar a acontecer.


7. Integrando os princípios do método científico


Já ouvimos extensivamente falar do Método Científico. Conhecemos em profundidade o PDCA. Sabemos de ginjeira que a natureza humana, em particular na nossa cultura, nos leva a apresentar rapidamente soluções que nem sempre são as melhores.


É por isso que sugiro trazermos o espírito do método científico para esta metodologia, questionando pressupostos e testando hipóteses.

Assim sendo proponho que averiguemos se as causas têm efectivamente uma relação com o efeito em estudo e assim evitarmos enveredar por caminhos errados. Podemos fazê-lo agindo premeditadamente sobre a causa:”doi?, perguntaria o médico ao tocar no membro ferido” ou por amostragem: “só acontece naquela curva da estrada”.


Finalmente sugiro que se teste a solução proposta e se verifique que é eficaz antes de se investir em sistemas que não só podem ser onerosos como podem ter outras consequências.


8. O pré e o pós workshop


Os resultados deste processo não se prendem tão somente com aquilo a que a equipa for capaz de desenvolver conjuntamente, mas com todo o trabalho de bastidores que cabe fazer antes e depois.


Antes, na investigação e levantamento exaustivo dos factos; no levantamento de ocorrências semelhantes; na identificação dos intervenientes a das questões logísticas relacionadas com o workshop. Depois, com o registo dos resultados e com o justo reconhecimento do trabalho desenvolvido, comunicando o resultado e angariando apoiantes para a implementação dos acções correctivas.


Finalmente há que fazer o seguimento do plano e acções definido até a implementação definitiva.


9. A esquecida fase de controlo


Esta fase, fui bebê-la ao 6Sigma e à sua fase de controlo que visa garantir a sustentação das melhorias alcançadas reconhecendo que há uma “curva da banheira” ou “erros de infância” que exigem uma atenção redobrada até que os novos processos estejam inteiramente integrados na rotina daqueles que com ele interagem.



Uma Reflexão final


A metodologia dos 5 Porquês é de uma pungente simplicidade. É de tal maneira simples que admitir não saber usá-lo eficazmente é um exercício de pura humildade.


Este é supostamente o mais simples e eficaz de todos as metodologias popularizadas pelo Lean e é certamente uma daquelas com que mais me debati. A sua simplicidade serve como uma ratoeira, onde profissionais bem-intencionados se vêm desesperados num circulo sem fim de perguntas e respostas.

As causas da minha falta de confiança neste método não chegam para anular as várias virtudes que oferece ao pôr um método de resolução de problemas ao alcance que permitindo um efeito de escala de grande impacto.


A solução está em assegurar que alguns conceitos básicos estão assegurados e, como moderadores e agentes de Melhoria Contínua, sistematicamente identificar as suas debilidades numa Metodologia de grande potencial.


Segundo as sábias palavras do seu criador, o Sr Toyoda: “Se não o consegues fazer é porque ainda não o tentaste o suficiente”.


Outros Recursos


Best on 5Why: https://blog.thinkreliability.com/how-to-conduct-a-5-why

Kambanize: https://kanbanize.com/lean-management/improvement/5-whys-analysis-tool/

Artigo HBR https://hbr.org/2012/02/the-5-whys.html

https://www.toyotagobal.com/company/toyota_traditions/quality/mar_apr_2006.html


Vídeo https://www.youtube.com/watch?v=38RlXdr4Np0


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Claudia Pargana Consultores lda | claudia.pargana@gemba.pt |+351 916877416

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